1. Közlekedési alágazat

Vasút

Közút

Kocsiszám (nem kötelező megadni)

Jármű rendszám (nem kötelező megadni)

………………………………………………….………..

…………………………………………………...………

2. Az esemény ideje és helye

Év: ………….…………

Hónap: …….………….

Nap: ……………….…

Időpont: ………………

Vasút

Közút

Állomás

Lakott területen

Rendezőpályaudvar

Berakóhely/kirakóhely/átrakóhely

Berakóhely/kirakóhely/átrakóhely

Lakott területen kívül

Helység/ország: ……………………………………….

Helység/ország: ……………………..

………………

vagy

Nyílt pálya

A vonal megnevezése:……………………..

Kilométerszelvény: ……………………...….

3. Topográfia

Emelkedő/lejtő

Alagút

Híd/aluljáró

Kereszteződés

4. Különleges időjárási körülmények

Eső

Hó

Jég

Köd

Felhőszakadás

Vihar

Hőmérséklet: °C

5. Az esemény leírása

Kisiklás/az útpálya elhagyása

Összeütközés

Eldőlés/felborulás

Tűz

Robbanás

Szivárgás

Műszaki hiba

Az esemény kiegészítő leírása:

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………..........

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

6. Az érintett veszélyes áruk

UN

szám1)

Osz- tály

Csomago- lási csoport

A szabadba jutott termék becsült meny- nyisége (kg vagy l) 2)

Az árut befogadó eszköz3)

Az árut befogadó eszköz

anyaga

Az árut befogadó eszköz meghibá- sodásának típusa4)

1) Gyűjtőmegnevezések alá tartozó veszélyes áruk esetén, amelyekre a 274 különleges előírás vonatkozik, a

műszaki megnevezést is meg kell adni.

2) A 7 osztálynál az értéket az 1.8.5.3 bekezdés kritériumai szerint kell megadni.

3) A megfelelő számot kell feltüntetni:

4) A megfelelő számot kell feltüntetni:

1 Csomagolóeszköz

1 Szivárgás

2 IBC

2 Tűz

3 Nagycsomagolás

3 Robbanás

4 Kiskonténer

4 Szerkezeti hiba

5 Vasúti kocsi

6 Jármű

7 Tartálykocsi

8 Tartányjármű

9 Battériás kocsi

10 Battériás jármű

11 Vasúti kocsi leszerelhető tartánnyal

12 Leszerelhető tartány

13 Nagykonténer

14 Tankkonténer

15 MEG-konténer

16 Mobil tartány

17 MEMU

18 Extra nagy tankkonténer

7. Az esemény oka (ha egyértelműen ismert)

Műszaki hiba

Hibás rakomány rögzítés

Üzemi ok (vasútüzem)

Egyéb:

…………………………………………………………………………………………………………………..………..

8. Az esemény következménye

A veszélyes áruval kapcsolatba hozható személyi sérülés:

Halott(ak) (száma: )

Sérült(ek) (száma: )

A veszélyes áru kiszabadulása:

Igen

Nem

A veszélyes áru kiszabadulásának közvetlen kockázata

Áru/környezeti kár:

A kár becsült értéke 50 000 euró

A kár becsült értéke 50 000 euró

Hatósági beavatkozás:

Történt

Személyek evakuálására volt szükség legalább három órára a veszélyes áru miatt

A közforgalmi közlekedési útvonalak lezárására volt szükség legalább három órára a

veszélyes áru miatt

Nem történt